Хирургическое лечение надпочечников в клинике Заксенхаузен

Клиника Заксенхаузен, Франкфурт, Германия

Надпочечник подразделяется на наружный слой — кору, и внутренний мозговой слой. Кора надпочечника образуется из мезодермальной ткани, расположенной около гонад на адреногенитальном гребешке, примерно на 5-й неделе гестации. Адренокортикальная ткань может определяться в яичниках, семенном канатике и яичках. Мозговой слой надпочечника образуется из неврального гребня, имеющего эктодермальное происхождение.

Каждый надпочечник кровоснабжается тремя артериями: верхняя надпочечниковая (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая (из аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии). Эти сосуды распадаются на многие ветви, состоящие из менее 50 артериол. Левая надпочечниковая вена сбрасывает кровь в почечную вену с этой же стороны, в то время как правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену.

Операции на надпочечниках выполняются по поводу заболеваний, связанных с гиперфункцией желез: гиперплазии или опухолей надпочечников (аденомы, карциномы, феохромоцитомы, кортикостеромы, альдостеромы, андростеромы и др.). Радикальной операцией при поражении надпочечников является одно- или двустороннее удаление желез - адреналэктомия. Операции на надпочечниках выполняются через чрезбрюшинный, поясничный, торако-люмбальный, лапароскопический доступы. В постоперационном периоде с целью профилактики надпочечниковой недостаточности требуется введение стероидных гормонов; после двусторонней адреналэктомии – постоянная заместительная гормонотерапия.

При выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь необходимо исключить или подтвердить гормональную активность образования, которая может проявляться гиперкатехоламинемией, АКТГ-независимым гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом.

На втором этапе для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при трехфазной мультиспиральной КТ:

• плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная); плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы);
• плотность в отсроченную (через 10 мин. после введения контраста) фазу контрастирования (фаза вымывания).
• При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу, задержки контраста в отсроченной фазе – злокачественный потенциал опухоли должен оцениваться, как высокий.

В дифференциальном диагнозе опухолей надпочечника пункционная биопсия не имеет доказанных преимуществ, ассоциируется с низкой чувствительностью, специфичностью и высокой вероятностью осложнений. Тоже самое кажется и такого метода диагностики, как ПЭТ КТ, выявлено что не все нейроэндокринные злокачественные опухоли надпочечника накапливают контрастное вещество, таким образом данный метод не являются специфическим и достоверным, и может дать ложно –отрицательный результат.

При обнаружении опухоли надпочечника и перечисленных выше показаниях к операции требуется плановое хирургическое лечение при котором используется три доступа: лапаротомия, лапароскопия, люмбоскопия. Во всех случаях оперативное вмешательство может быть органсохраняющим (порциальная адреналэктомия с опухолью или кистой), так и сопровождаться удалением органа ( адреналэктомия).

В последние годы все больше американских и европейских хирургов стали использовать органосохраняющие лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках. Это связано с желанием пациентов сохранить резерв ткани надпочечника, что обеспечивает более высокое качество жизни — реакция на стресс и т. д., а также отсутствие заместительной гормональной терапии при двухстороннем поражении органов и более легкое течение послеоперационного периода. При этом отмечаются и некоторые минусы — риск оставления опухоли при мультифокальном (множественном) поражении ( менее 1%), вероятность развития рецидива кисты или опухоли в остающейся ткани ( менее 2%) и более сложный гемостаз в зоне резекции во время операции.

Эти отрицательные моменты сводятся к нулю следующими мероприятиями: тщательное обследование и отбор пациентов на дооперационном этапе (ЯМР, КТ, гормональный скрининг и т. д.), применение современных электрохирургических систем (Liga Sure) и ультразвуковых ножниц для выполнения более безопасной резекции надпочечника, применение дополнительных методов гемостаза поверхности надпочечника, гемостатические средства - PerClot (Италия). Немаловажная роль в уменьшении интраоперационных осложнений отводится совершенствованию мануальных навыков оперирующего хирурга.

Таким образом, парциальная лапароскопическая адреналэктомия показана при доброкачественных гормонально активных и неактивных образованиях надпочечников без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,5 до 6,0 см, с расположением в центральной и латеральной части надпочечника. Противопоказанием к органосохраняющей операции является мультифокальное поражение органа (до 8% — при альдостерон-продуцирующих опухолях и 15–20% у пациентов с наследственными синдромами — множественная эндокринная неоплазия (MEN-2) и болезнь фон Хиппель- Ландау (VHL)), а также при раке надпочечника.

Самым современным способом лечения заболеваний надпочечников является лапароскопическая операция. Она проводится через небольшие проколы на брюшной стенке. Лапароскопическая операция позволяет под большим увеличением визуализировать надпочечники, сосуды в зоне вмешательства и само патологическое образование. Важным преимуществом лапароскопического доступа ( через живот) является возможность быстро выделить и лигировать сосуды до основного этапа на опухоли, что делает операцию безопасной и быстрой.

При этом доступе хирург "выходит" сначала на сосуды, а потом работает с опухолью (особенно важно при гормонопродуцирощих образованиях), а не наоборот, как это выглядит при люмбоскопическом доступе (через поясницу).

ichilov.net - ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ - МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ - 8 (495) 66 44 315

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

+7 (925) 66-44-315 - бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ